‧[2011-05-20] 發展遲緩兒童之介紹

何立博 92.5.22編
一、發展遲緩的意義
什麼是「發展」? 發展乃指人類隨著時間的行進所產生的一連串「質」與「量」上的變化,量的改變是可測量的,如身高體重的生長;質的變化則是指功能與結構上的成熟,如智能的 本質與心理的運作方式。發展是一種持續性的階段過程,遵守「由首到尾」、「由近到遠」、「由簡單到複雜」三大原則(引自黃慧真譯,1994),表現在身 體、認知、語言、人格與社會等發展面向上,通常以出生到童年期這段時間的發展變化最為顯著。
什麼又是「發展遲緩」呢? 由於發展的多面向與階段性等特質,造成發展遲緩所表現出來的症狀況相當複雜,成因亦有待探討,因此很難給予一個明確的定義。一般來說,發展遲緩的意義是 指:由於先天遺傳或後天環境等因素,造成兒童沒有達成階段任務,而在上述各發展面向比起同年齡層的幼兒有明顯延緩或停滯的現象,其中有些兒童僅有單項遲 緩,有些兒童則可能合併多種發展性遲緩,使得預後難以預期。根據王天苗等(1999)針對台灣地區發展遲緩幼兒人口調查研究顯示:三歲以前發展遲緩幼兒最 常見的問題首推「行動」和「精細動作」,三歲以後則以「語言」和「認知」問題為主。
一般而言,發展遲緩與身心障礙的最大差異在於,身心障礙兒童可能因其感官障礙或身體功能的限制,而產生發展 遲緩的現象(如聽障兒童普遍會表現出語言發展遲緩問題),但是發展遲緩兒童則不一定具有不可恢復的生理障礙,且其問題通常可藉由改變不良因素而予以去除或 改善。雖然大部分的發展遲緩兒童仍與一般幼兒有明顯的差距,不過他們仍有趕上正常兒童的潛力與機會,若不及早透過適當的協助與療育,則最後有可能演變成身 心障礙者,此乃發展遲緩兒童一個很重要的特質,也是早期介入的主要原因(施怡廷,1998)。
二、發展遲緩兒童的法律定義
美國聯邦政府於1997通過之IDEA修正案(The Individuals with Disabilities Education Act Amendments of 1997),除將身心障礙區分為13個類別之外,其中之Part A:300.7(b)及303.16(a)亦另外對發展遲緩(developmental delay) 做兩個階段的定義,用以補充兒童在9歲以前未能被確認鑑定類別的不足,其內容為:j經由州政府的定義以及適當診斷測量工具與程序的測量,在身體發展 (physical development)、認知發展(cognitive development)、溝通能力發展(communication development)、社會與情緒發展(social or emotional development)、與適應行為發展(adaptive development)有一個或一個以上面向的遲緩現象,或是有理由相信需要”特殊教育及相關服務”之3-9歲兒童;及k除了上述發展面向有遲緩情形之 外,亦包含在身體、心智方面已被診斷出有問題,且有很高機率會導致發展遲緩(即高危險群幼兒at risk children),需要早期介入(early intervention)服務之0-2歲嬰幼兒。有些地方州政府則更明確地指出遲緩的標準,如IOWA州便規定發展遲緩的標準為:與一般兒童發展常模相 比,出現25%遲緩現象,或低於常模兩個標準差者(引自莊凰如,1997)。美國對發展遲緩兒童的定義是建構在當地的社會基礎上(施怡廷,1998),參 考該國兒童發展常模及教育需要,以作為提供「3-9歲特殊教育與相關服務」以及「0-2歲早期介入」的依據。
我國法律上的定義,則因法規的不同而有程度上的差異。如特殊教育法於民86年修定時,將「發展遲緩」加入成 為身心障礙的一個類別,其鑑定基準為:「未滿六歲之嬰幼兒因生理、心理或社會環境因素,在知覺、認知、動作、語言及溝通、社會情緒或自理能力等方面之發展 較同年齡顯著遲緩,但其它障礙類別無法確定者…」(教育部,1998),用以補充其他障別的不足,在功能上較傾向於美國的分類定義;另一方面,由於特教法 同時亦通過由教師等專業人士與家長代表所組成的鑑輔會,來對有特教需要的學生做鑑定、安置與輔導的工作,因此,在精神上是傾向於英國的教育診斷的。此外, 兒童福利法施行細則則將發展遲緩做較為廣義的定義:「在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面有異常或可預期會有發展異 常之情形,而需要接受早期療育服務之未滿六歲之特殊兒童」(內政部,1994)。目前我國早期療育服務所指稱的發展遲緩兒童即指此定義,除發展遲緩的面向 與美國的規定近似之外,其最大的不同即在於界定的年限,我國服務對象為0歲至6歲,美國則從出生到9歲皆涵蓋在內。
 
三、兒童發展遲緩的原因
造成發展遲緩的原因很多,依不同原因及發生的時期不同,概略地可分成生產前、週產期及生產後三類:
(一)生產前:包括
(1)環境因素引起的,如藥物、化學製劑、各種致畸形物、物理能源及放射線,孕期感染如德國麻疹、巨噬細胞病毒等或母親患有系統性疾病包括糖尿病、茶酮尿症等。
(2)中樞神經系統先天性畸形,如小腦症、水腦症等。
(3)遺傳基因突變等症候群。
(4)染色體異常。
(5)產前缺氧。
(二)週產期:是指在出生前短期內或生產過程中缺氧、窒息、生產傷害或早產等。
(三)生產後:包括
(1)環境因素:如外傷、感染、中毒、黃疸過高、腦血管病變。
(2)新陳代謝異常。
(3)其他先天性疾病。
四、如何發現兒童發展遲緩
兒童各方面的身心發展有其遵循的方向,即有一定的里程碑(milestones ),每個人的里程碑存在著個體的差異性,即使同一父母出生的兄弟姊妹間也有某有程度的差異性存在,更遑論不同種族、不同文化環境對發展里程碑的影響。然 而,雖同中有異,異中有同,兒童的發展仍朝向成熟的模式前進,其中亦可能出現越級的情形,所以對兒童發展遲緩的評估就發展出各種評估量表。客觀地說,在同 齡兒童中有90%已具備相關的能力時,若被評估的兒童仍無法執行或表達時,就應懷疑有遲緩的可能,或是兒童發展落後其生理年齡20%以上,則有必要進一步 做詳細完整的專業評估,並加上一段時間的追蹤方能確定。對於早期發現兒童發展遲緩,臨床上有許多管道可以加以利用:
(1)新生兒先天性代謝異常疾病篩檢,如先天性甲狀腺功能低下、半乳糖血症、苯酮尿症等;
(2)配合兒童健康手冊定期接受健康檢查及發展評估,是否在正常的「身心發展里程碑」內;
(3)有高危險因子或健康問題如早產、出生體重過低、先天性疾病、或母親懷孕期間有感染、產程中新生兒有窒息、腦部病灶等,需定期門診追蹤。
(4)父母及托兒所、幼稚園教保人員的觀察,發現孩子與同年齡的同伴在運動、知覺、認知、語言、情緒行為、適應性等有違常情形,應尋求專家作早期鑑定。
五、兒童發展遲緩的臨床表現
發展遲緩的原因多發生在生命的早期,由於發展中的中樞神經系統受到損害導致日後的成熟速度落後,所影響 的範圍及嚴重程度也與先前腦部損傷的程度息息相關,有學者指出,雖然早期只有細微的腦部傷害,也可能造成日後的學習障礙或情緒行為異常。舉例來說,腦性麻 痺即運動發展遲緩,表現出來的是粗動作或細動作的遲緩,若症狀輕微常被視為正常的差異,日後也可能趕上正常的里程碑,但若腦部損傷嚴重,則在早期即可表現 出嚴重遲緩的現象,且易合併他種遲緩如語言、認知、智能等方面,甚或其他身體功能的異常。至於語言發展遲緩,則需區別因聽力、智力、或發聲結構(如唇顎 裂)所造成的遲緩,若因聽力受損,則可能早期對聲音刺激反應不佳。單純的說話異常則易表現出構音、音聲或語暢的異常。而中樞神經先天性異常或染色體異常等 智能和認知發展障礙則會影響語言的全面學習。
六、兒童發展遲緩的診斷與治療
兒童發展遲緩的早期診斷有賴周遭與兒童關係密切的人,如父母親、其他家庭成員、褓姆、托兒所或幼稚園老 師的早期發現異常,進而轉介予專業人員作評估,完整的評估團隊應包括各領域的專業人員,如醫師、臨床心理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、臨床聽 力師、視力檢查師、社會工作師、護士及特教老師等。孩子一旦被診斷出發展遲緩,則應儘早針對其需要給予介入性的早期療育,如運動發展遲緩,予以物理或職能 復健治療;語言發展遲緩,予以語言治療;在智能、認知、情緒行為遲緩的個案,則需要心理治療及特殊教育的輔助,當然在造成這些遲緩的生理功能上,應儘可能 由相關專業人員施予矯正治療,以使早期療育能達到最大的成效。根據歐美的研究顯示,三歲前的一年療效成果,相當於日後十年訓練,足見早期療育的重要。
三個早期發現發展遲緩兒童的方法供家長參考:
(1)觀念的改變:家長應把兒童發展當作兒童成長的一部份,要隨時請醫師做必要之諮詢,並不是所有的發展問題「等大一點就自然好了」。
(2)定期做兒童健康檢查:六歲以下兒童可依兒童健康手冊於一、三、五、七、十個月、一歲、一歲六個月、二、三、四、五、六歲至小兒科醫師做定期健康檢查。
(3)對高危險群兒童加強把關:對六歲以下高危險群兒童如早產兒、先天性畸形兒、曾罹患中樞神經系統感染(如腦炎、腦膜炎)、腦出血、水腦或腦缺氧兒、神 經肌肉疾患兒、染色體異常兒、先天代謝異常兒、受虐兒或破碎家庭兒童等提高警覺,因為這些兒童日後發育過程中出現發展異常之機率會比一般兒童高,所以更需 經常做發展評估。
所謂的發展測驗,是依兒童發展原理與心理歷程,及心理計量與心理物理等原理編制而成,目的是為測量兒童的發展狀況,並判斷有無發展遲緩,以及作為進一步治 療的依據。至於診斷測量工具,目前常見的檢查工具以中華兒童發展量表(CCDI)、DDST(Danver Developmental Screening Test)和BSID(Bayley Scale of Infant Development)較常使用,我們需將測定結果說明給家長了解,並進一步與父母一起探討現階段最適合孩子的養育、教育及治療方式為何。
六、發展遲緩兒童的教育
特教細
第十 八條 本法第二十七條所稱個別化教育計畫,指運用專業團隊合作方式,針對身心障礙學生個別特性所擬定之特殊教育及相關服務計畫,其內容應包括下列事項:
一、 學生認知能力、溝通能力、行動能力、情緒、人際關係、感官功能、健康狀況、生活自理能力、國文、數學等學業能力之現況。
二、 學生家庭狀況。
三、 學生身心障礙狀況對其在普通班上課及生活之影響。
四、 適合學生之評量方式。
五、 學生因行為問題影響學習者,其行政支援及處理方式。
六、 學年教育目標及學期教育目標。
七、 學生所需要之特殊教育及相關專業服務。
八、 學生能參與普通學校(班)之時間及項目。
九、 學期教育目標是否達成之評量日期及標準。
十、 學前教育大班、國小六年級、國中三年級及高中(職)三年級學生之轉銜服務內容。
前項第十款所稱轉銜服務,應依據各教育階段之需要,包括升學輔導、生活、就業、心理輔導、福利服務及其他相關專業服務等項目。
參與擬定個別化教育計畫之人員,應包括學校行政人員、教師、學生家長、相關專業人員等,並得邀請學生參與;必要時,學生家長得邀請相關人員陪同。
第十九條 前條個別化教育計畫,學校應於身心障礙學生開學後一個月內訂定,每學期至少檢討一次。
七、發育遲緩兒童常見醫療問題
發育遲緩兒童除了有在智能及運動發育遲緩,、學習困難、,語言障礙等症狀外、尚常伴有其他醫療問題。
1.神經系統:
首先在神經系統方面最常見是癲癇。因造成發育遲緩原因不同、而有不同之比例合併癲癇。如腦性痲痺中的 spastic hemiplegic type之機率為 34-60%, quadriplegic type 為50-90%, diplegics type為16-27%,dyskinetic type 為23-26%。一般而言、發育遲緩 之程度越嚴重,合併癲癇之機率相對增加且難治療。
癲癇之治療以藥物為主、隨癲癇型式而選擇抗癲癇藥物(anti-epileptic drug, 以下簡稱 AED)。藥物治療原則為由單一AED、由小量漸增、直到血液中AED濃度達治療範圍。如藥效不佳、則考慮換成或添加第二個AED。難控制之癲癇常需服用 兩種以上之AED。服藥期間必須定期追蹤、包括藥物濃度、副作用之監測。如能完全控制2年且腦波恢復正常者、可在醫師指導下嘗試減藥。如腦波仍異常、則建 議多服用一年再嘗試減藥。減藥成功之機會受病因、病情之影響,有些病患需終身服藥。嚴重之癲癇病患、可結受外科作腦葉切除(如lobectomy)、分割 (如corpus callotomy)之腦部手術治療,或是刺激迷走神經(vagal nerve stimulation)來達到減輕病況。
發育遲緩的病童之眼睛較常有斜弱視、白內障、視網膜病變。其耳部有中耳炎、中耳積水或聽力有障礙機率亦較常人增加。所以需請相關醫師作檢查以期早期治療。
2.呼吸系統:
這些病人常因吞嚥困難、易有嗆入性肺炎。且因長期臥床及咳痰無力等因素而有肺炎之發生。值得注意的是這些病 人之致病細菌異於一般正常人之居家感染(community-acquired)之病菌、且常是mixed infection, 或是合併厭氧性細菌。選擇始用之抗生素時要考慮這些情況之可能。另外、也要給予姿勢引流(postural drainage);有些病患甚至需要氣管切開造口術(tracheostomy)來維持氣道通暢。這些病患之肺炎、常因較嚴重、引發肺膿瘍機率相對增 加、有需要時要作電腦斷層檢查作鑑別診斷。
3.腸胃道系統與營養方面問題:
發育遲緩嬰孩常有餵食困難,包括吞嚥障礙、易嗆、易嘔吐、不會咀嚼、吞嚥緩慢、餵食時間長。因而造成營養不 良及易得吸入性肺炎。解決的方法有依情況用鼻胃管灌食、少量多餐、吞嚥訓練、嚴重者需胃造口(gastrostomy)供長期餵食。反之、有些孩童進食過 量造成肥胖。至於、排泄方面常有習慣性便秘、宜早期注意添加高纖維性食物及作排便訓練。另外口腔牙齒清潔保健亦宜早期注意、以預防牙周病及dental caries之發生。
4.泌尿及骨骼系統:
最常見有小便失禁、尿道感染。尤其在脊髓神經異常病患要特別注意及長期治療、以避免腎衰竭。且因神經肌肉問題而有骨骼畸形、關節僵直或變形,均要早期預防及矯正。
5.生殖系統: 性早熟、月事處理困難、被性侵害或性侵害他人都是嚴重而目前未能有妥善方法。尚有待專家討論、國家立法解決。
6.意外發生:
發育遲緩病童較易發生意外、如頭部外傷、灼燙傷、吞食異物、溺水等。其生活環境需特別調整來保護及避免意外。
結論:發育遲緩嬰孩及兒童、會依其病因而合併有其他醫療問題,必須個別化診斷及治療。尤其治療方面常是長期的、且需不同科別醫護人員、社工人員團隊合作。
八、發展遲緩會不會「痊癒」?會不會造成殘障?
發展遲緩兒童如經過及早的診斷及療育,可以透過醫療、教育、福利的介入,讓部分發展遲緩兒童減少未來形成障礙的可能性或是減輕未來障礙的程度。也就是說, 經過早期的療育,可以讓孩子的未來障礙程度由重度進展為中度,或由中度進展為輕度,甚至有一部分的發展遲緩兒童可以在經過早期療育之後趕上發展的里程碑。 然而也有部分因發展遲緩現象未獲改善而成為身心障礙兒童,致使生活和社會的適應能力有問題。
九、如何幫助發展遲緩兒童?
對於發展遲緩兒童,及早診斷和介入療育服務,是相當重要的一件工作。從出生到六歲是人類發展最快的時期,透過此時期奠定未來一生的基石。此外,及早的介入除了可以協助孩子的發展更趨正常外,還可以減輕日後家庭與社會的負擔。
在早期診斷、早期療育的工作當中,並不是由任何單一個專業領域的工作人員,如老師、醫師、治療師、社工員等就可以獨立完成。對於發展遲緩兒童的療育服務,最重要的就是跨專業領域的合作,由下列成員的共同努力合作,發展遲緩兒童才能有更好的明天。
1、家長:家長通常是最早發現孩子的發展有問題,和別人不一樣的人。在診斷小孩是否是發展遲緩時,專業人員多半要借重家長的觀察和說明來進行診斷參考,未 來療育服務的提供時,家長也是主要的執行角色,因為專業人員和孩子相處的時間,遠遠少於父母,因此家長對早期療育服務的認識、了解及協助孩子成長的動機是 佔十分重要的角色。
2、醫師:神經系統的發展開始於孩子生命的最初時期,特別是動作、認知的發展對而未來影響最深遠。專業的醫師(如小兒神經、小兒復健、兒童心智科醫師等) 對兒童神經系統的發展相當了解,可對小孩發展做整體評估,在診斷上扮演極重要的角色,他的評估結果也將影響未來早期療育服務。同時,有部分發展遲緩兒童可 能伴隨有癲癇、過動、睡眠及行為障礙等,也可以透過藥物進行治療。
3、治療師:復健治療師可以針對孩子粗動作及精細動作,提供肌力、肌肉平衡協調、關節動作、姿勢穩定、手眼協調、日常生活動作技能,如脫衣物、餵食等的評 估,同時也可以根據發展的狀況,設計不同的活動來促進發展,或加強原有的功能表現。另外,語言治療師專精於語言的發展及訓練,可以提供口腔感覺、運動發展 的評估,以及語意了解、語彙運用、聽指令做動作、語言接受、表達能力和社交能力的評估,並可依評估結果給予孩子合宜的教導練習,使孩子的語言發展能得到進 步。
4、臨床心理師:他們了解兒童認知、行為、社會性、情緒各層面的發展過程,透過標準化的發展測驗或智力測驗,客觀的評估小孩各方面的發展,他們也可以提供行為障礙的矯治和透過遊戲的治療讓小孩的學習得到改善。
5、特殊教育老師:他們熟悉特殊教育知能,能透過教育診斷安排孩子發展及學習需要的教材,透過彈性、多元的教學策略,協助孩子在各領域上的學習。同時,提供父母親職教養技巧上的建議。
6、社會工作師:他們了解社會資源,並可進行家庭生態評估、協助家庭了解自己在孩子發展促進上的長短處,協助家長增強處理問題與解決問題的能力。並透過個 案管理工作方法,結合其他專業,協調各項社會資源,將一切對發展遲緩兒童及其家庭有助益的服務,遞送給他們,使家庭功能獲得支持,小孩的成長發展得到協 助。
除此之外,還有一些相關專業人員,如眼科醫師、耳鼻喉科醫師、視力、聽力檢查師等等,皆在發展遲緩兒童的評估、診斷或療育工作中扮演重要的角色。

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